Santé, les médecins plébiscitent le secteur 2

Sur certains territoires, qu’ils soient urbains ou ruraux, les patients éprouvent des difficultés croissantes à obtenir un rendez-vous chez un médecin, d’autant plus s’il s’agit d’un spécialiste. La concentration de la population au sein des métropoles qui s’accompagne d’une désertification d’une partie du pays, le vieillissement de la population, les difficultés de transports et l’évolution des modes de vie des médecins expliquent cette situation. Les médecins sont de plus en plus attirés par des emplois salariés aux horaires plus en phase avec leurs aspirations et qui rendent moins aléatoires les revenus. Le numerus clausus qui a freiné la progression du nombre de médecins joue également un rôle important. Les patients sont, par ailleurs, confrontés à une réduction du nombre de praticiens conventionnés en secteur 1. Il en résulte des surcoûts qui ne sont pas, ou mal, pris en charge par les complémentaires. Ces restes à charge ont tendance à augmenter ces dernières années à travers la mise en place des contrats responsables.

En France, deux secteurs conventionnels coexistent en médecine libérale : le secteur 1 et le secteur 2, avec à la clef des règles de remboursement différentes. Au sein du secteur 1, les médecins appliquent les tarifs conventionnels de la sécurité sociale et ne peuvent pratiquer de dépassements d’honoraires qu’à de très rares occasions. Au sein du secteur 2, les praticiens peuvent choisir leurs tarifs. Pour un même acte, un patient peut être confronté à des écarts de tarifs substantiels. Selon les services statistiques du Ministère de la Santé, en 2014 le tarif moyen d’un acte réalisé par un ophtalmologue en ambulatoire s’élève à 28,50 euros en secteur 1 et 47,80 euros en secteur 2.

Depuis le début de la décennie 2010, les nouveaux médecins spécialistes s’installent très majoritairement en secteur 2. C’est le cas, entre 2011 et 2014, de 85 % des gynécologues ou des ophtalmologues et des pédiatres. Au total, 51 % des gynécologues et des ophtalmologues exercent en secteur 2, comme 31 % des pédiatres.

L’inscription en secteur 2 obéit à des logiques de marché. Au niveau des territoires, un processus d’homogénéisation est constaté. Ainsi, en moyenne, en 2014, un spécialiste de secteur 2 compte 45 confrères exerçant dans le même secteur conventionnel que lui à proximité (à moins de 45 minutes de son cabinet). Au sein des villes ou des régions dont les populations ont des pouvoirs d’achat supérieurs à la moyenne, le secteur 2 est dominant. La France est en la matière segmentée, avec des territoires à forte proportion de spécialistes en secteur 1 et des territoires comportant un grand nombre de spécialistes en secteur 2.

Le prix moyen pratiqué par un médecin de secteur 2 est, en partie corrélé positivement avec la densité médicale locale. Ainsi, plus il y a de confrères installés autour de lui, plus le tarif du spécialiste est élevé, alors que la concurrence devrait théoriquement provoquer l’effet inverse. En prenant en compte la notion de demande locale, cette corrélation est un peu moins nette. Les médecins spécialistes se concentrent en priorité sur des territoires à forte demande (sud de la France, métropoles). La concurrence qui logiquement devrait faire baisser les prix ne joue pas car l’offre est insuffisante dans un grand nombre de cas. Selon la DREES, l’arrivée de médecins en secteur 1 entraîne en règle générale des baisses en secteur 2, prouvant que la concurrence a un effet sur les prix. En cas de forte concurrence, les spécialistes ont tendance à augmenter le nombre d’actes techniques. Pour ces derniers, les taux de dépassement sont néanmoins plus faibles sur les actes techniques que sur les consultations (50 % contre 100 %). Ces moindres dépassements sont liés au fait que les prix conventionnels des actes techniques sont mieux valorisés par l’Assurance-maladie.

L’essor du secteur 2 fait craindre à certains la confirmation d’une médecine à deux vitesses. Dans les faits, il aboutit à une segmentation territoriale qui induit une polarisation sociale. Le nombre croissant de médecins en secteur 2 pose la question de la couverture des complémentaires qui, avec la montée en charge des contrats responsables, est en la matière moins généreuse que dans le passé.

A lire dans le Mensuel de février du Cercle de l’Epargne