Les affres du système de santé français par Jean-Pierre Thomas – Président du Cercle de l’Épargne

La France aime rappeler qu’elle possède l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Elle y consacre près de 12 % de son produit intérieur brut, soit plus de 300 milliards d’euros par an, un niveau parmi les plus élevés des pays de l’OCDE. Le reste à charge pour les patients figure parmi les plus faibles des pays développés. Pourtant, dans l’opinion publique, le doute s’installe. La multiplication des déserts médicaux, les pénuries de médicaments et l’accumulation des déficits nourrissent un sentiment de déclin.

Depuis une trentaine d’années, les pouvoirs publics poursuivent deux objectifs : garantir un haut niveau de soins tout en maîtrisant les dépenses. Force est de constater qu’ils peinent à atteindre l’un comme l’autre. Le système de tarification de la santé apparaît de plus en plus kafkaïen et contreproductif. Conçu pour éviter la dérive des comptes de la Sécurité sociale, il engendre des effets pervers : sous-utilisation de certains traitements efficaces, diffusion lente des innovations ou encore choix thérapeutiques influencés par les modes de financement. Ainsi, une hospitalisation courte avec intervention peut être mieux rémunérée qu’un traitement conservateur pourtant plus efficace à long terme. Les praticiens peuvent être incités à fractionner certaines interventions – par exemple la pose de stents coronariens – afin d’en réaliser plusieurs.

Le système français demeure largement fondé sur la réparation plutôt que sur la prévention. La conséquence est la multiplication des complications médicales, avec à la clef un surcroît de dépenses. Les actes liés à la coordination des soins restent par ailleurs sous-tarifés. La fixation du prix des médicaments obéit également à une logique largement administrée. L’avantage est d’obtenir des prix parmi les plus faibles d’Europe. La contrepartie est que les laboratoires privilégient d’autres marchés pour lancer leurs innovations. La France est progressivement devenue un marché secondaire pour les nouveaux traitements. Entre l’autorisation européenne et l’accès effectif au remboursement, les délais peuvent dépasser 400 à 500 jours. Pour certaines pathologies graves ou rares, ils sont encore plus longs. Cette politique contribue également à l’apparition de pénuries récurrentes de médicaments. Ce débat dépasse désormais le cadre européen. Aux États-Unis, Donald Trump affirme que les Américains financent indirectement les systèmes de santé européens, les prix des médicaments étant nettement plus élevés outre-Atlantique. Il réclame ainsi une hausse des prix sur le Vieux Continent afin de réduire cet écart.

Les pouvoirs publics sont confrontés à un dilemme majeur : garantir la santé de la population en acceptant une progression des dépenses ou tenter de contenir ces dernières dans un contexte de dette publique élevée. D’un côté, ils ont levé les contraintes du numerus clausus afin d’augmenter le nombre de médecins avec le risque d’un ajustement imparfait entre l’offre médicale et les besoins territoriaux ; de l’autre, ils pratiquent en permanence un jeu de bonneteau en transférant une partie des charges vers les acteurs privés comme les cliniques ou les complémentaires santé. L’augmentation des taxes pesant sur ces dernières et la tentative d’encadrer leurs tarifs les placent dans une situation financière intenable. Par ailleurs, près de la moitié des cliniques privées enregistrent aujourd’hui des pertes, en raison des méthodes de tarification et de la hausse des coûts salariaux, ce qui a terme peut provoquer des fermetures ou une concentration excessive.

Cette situation est d’autant plus préoccupante que la France entre dans une phase de vieillissement démographique accéléré. En 2000, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 16 % de la population ; elles en représentent plus de 21 % aujourd’hui et pourraient dépasser 26 % d’ici 2040 selon l’INSEE. Or les dépenses de santé d’un individu de plus de 75 ans sont en moyenne trois à 4 fois supérieures à celles d’un adulte d’âge actif. Le vieillissement exercera donc une pression durable sur l’ensemble du système.

Dans ces conditions, le système de santé ne résistera pas au choc démographique sans une réforme en profondeur. Les pouvoirs publics sont tentés de renforcer encore la régulation administrative. Une autre voie est pourtant possible, en introduisant davantage d’incitations économiques et en liant une partie de la rémunération des acteurs aux résultats médicaux. Des forfaits pour les maladies chroniques, qui représentent déjà une part croissante des dépenses, pourraient être développés. Des contrats de performance associant les professionnels de santé pourraient également être mis en place. Une clarification des missions respectives du secteur public, des cliniques privées et des complémentaires apparaît également nécessaire. L’antagonisme public-privé constitue aujourd’hui une source d’inefficacité.

Le système français de santé demeure l’un des plus protecteurs au monde. Mais son architecture tarifaire, héritée de réformes successives, produit désormais des incohérences économiques et médicales. Certaines innovations susceptibles d’améliorer la santé ou de réduire les coûts globaux se diffusent lentement, car les incitations financières restent orientées vers le volume d’actes et la maîtrise immédiate des dépenses plutôt que vers la valeur médicale et l’efficience de long terme.

Jean-Pierre Thomas

Président du Cercle de l’Épargne

Président de Thomas Vendôme Investment

Démographie et finances publiques : un rapport explosif

La Cour des comptes vient de publier son rapport « Démographie et finances publiques ». Le constat est sans détour : le vieillissement de la population va structurer durablement l’économie française et peser sur nos finances publiques. Ce défi n’est pas conjoncturel ; il accompagnera le pays pour les cinq prochaines décennies.

Un basculement démographique désormais enclenché

En vingt ans, la France a nettement vieilli. Les 65 ans et plus représentent aujourd’hui 21,8 % de la population, contre 16,3 % en 2005. Les moins de 20 ans, eux, diminuent. Cette tendance se poursuivra : en 2070, près d’un Français sur trois sera senior. Les plus de 75 ans progresseront, passant de 7,3 à plus de 11 millions, tandis que la population en âge de travailler reculera de 38 à 34,6 millions.

Le ratio de dépendance — rapport entre les 65 ans et plus et la population active potentielle — reflète ce basculement : 25 % en 2000, 37 % en 2023, et sans doute autour de 45 à 50 % en 2040. À cela s’ajoute un fait symbolique : depuis 2025, le solde naturel est devenu négatif, avec davantage de décès que de naissances.

Moins d’actifs, moins de croissance

Une population active plus réduite pèse mécaniquement sur le potentiel de croissance. Le taux d’emploi progresse, mais la France reste légèrement en dessous de la moyenne européenne. Pour compenser la baisse du nombre d’actifs, il faudra agir sur tous les leviers : emploi des jeunes, maintien dans l’emploi des seniors, insertion durable des femmes, intégration professionnelle des immigrés, formation continue et montée en compétence.

Le vieillissement influe aussi sur l’épargne. Les ménages âgés épargnent davantage et privilégient les placements sécurisés, ce qui facilite le financement public mais réduit les capitaux disponibles pour l’investissement productif.

Des recettes publiques sous pression

Moins d’actifs, c’est moins de cotisations sociales et moins de revenus liés au travail. Les seniors contribuent davantage via l’impôt sur le revenu et le patrimoine, mais l’équilibre n’est pas assuré pour autant. En 2019, les 20-39 ans consacraient 39 % de leurs revenus à la protection sociale, contre 25 % pour les plus de 65 ans. Le vieillissement accentuera cette asymétrie.

Des dépenses publiques durablement orientées à la hausse

Les dépenses liées au vieillissement — retraites, santé, dépendance — représentent déjà plus de 40 % de la dépense publique. Elles ont gagné 11 points en 25 ans. La Cour estime que, sans ajustement, les dépenses publiques pourraient dépasser 60 % du PIB en 2070. Maintenir le ratio actuel impliquerait, à l’inverse, une diminution des dépenses par habitant, ce qui signifierait un effort inédit.

L’un des angles morts actuels reste la prise en charge de la perte d’autonomie des générations du baby-boom, qui atteignent progressivement des âges où la dépendance devient plus fréquente.

Quels leviers pour agir ? Pour atténuer les effets du vieillissement, la Cour identifie plusieurs pistes :

• renforcer la participation au marché du travail à tous les âges ;
• fluidifier les parcours professionnels ;
• améliorer les compétences et la productivité ;
• attirer et retenir les talents internationaux ;
• adapter l’organisation du travail et, si nécessaire, augmenter la durée d’activité ;
• mieux anticiper la dépendance ;
• envisager une politique nataliste plus volontariste, même si ses effets se matérialisent à long terme.

La Cour des comptes insiste enfin sur la nécessité d’une stratégie lisible, afin d’éviter des tensions intergénérationnelles à mesure que les classes d’âge les plus nombreuses atteignent la retraite puis les âges élevés.

« Clore la grande guerre des retraites » par Jean-Pierre Thomas, Président du Cercle de l’Épargne

Le Premier ministre a décidé de suspendre la réforme des retraites de 2023, une première depuis 1993. Aucune réforme des retraites n’est, en soi, populaire. Reculer l’âge de départ à la retraite et allonger la durée de cotisation ne recueillent jamais l’assentiment de la population, que ce soit en France ou ailleurs. Les précédentes réformes, notamment celle de 2010 qui avait porté l’âge de départ de 60 à 62 ans, avaient été fortement contestées.

La suspension de la réforme de 2023 court jusqu’à fin 2027. Quel candidat à l’élection présidentielle prendra le risque de s’engager en faveur de son application, sachant qu’ils seront nombreux à réclamer son abrogation ? Au mieux, certains auront peut-être la témérité de proposer une nouvelle réforme afin de rétablir les comptes des régimes de retraite. Quelles pistes seraient alors envisageables ?

La première consisterait à transférer le dossier des retraites aux partenaires sociaux, en revenant à l’esprit de la Libération. Cela nécessiterait néanmoins de clarifier ce qui relève de l’État et de l’assistance, de ce qui est du champ de l’assurance. Depuis des décennies, la confusion des genres prévaut. L’assurance vieillesse prend à sa charge des dépenses ne résultant pas de droits contributifs, comme les majorations pour enfants. Toujours afin de revenir à l’esprit de 1944, le principe de l’équilibre pour les régimes assurantiels devrait être réaffirmé, le recours au crédit ne pouvant être autorisé que pour faire face à des besoins de trésorerie. L’Agirc-Arrco prouve depuis des années que les partenaires sociaux sont capables de trouver les solutions pour maintenir les comptes dans le vert.

La deuxième piste serait de passer à des régimes par points. À la différence de la réforme de 2019, l’unification de tous les régimes devrait être abandonnée. En Allemagne, comme en Suède ou en Italie, au moment du passage aux régimes par points, les pouvoirs publics ont eu la sagesse de maintenir plusieurs régimes. En France, progressivement, par convergence, deux ou trois régimes par points pourraient être imaginés : le régime des salariés du privé, le régime du secteur public et celui des professions libérales et des indépendants. Les caisses complémentaires pourraient se maintenir ou se rapprocher des régimes de base.

La troisième piste serait d’aller vers des systèmes plus actuariels, qui calculent le montant des pensions en fonction de l’espérance de vie à la retraite.

La quatrième piste serait d’abolir le concept d’âge légal de départ à la retraite et de ne retenir qu’un nombre minimum de trimestres. Dans de nombreux pays, les concepts d’âge légal et d’âge de retraite à taux plein n’existent pas. Une retraite « à la carte » offrirait davantage de souplesse. Par le jeu des trimestres validés et des points, il serait possible de mieux prendre en compte la pénibilité.

La cinquième piste passerait par l’ouverture de la capitalisation à toutes et à tous. Aujourd’hui, seulement 20 % de la population active est couverte. L’épargne retraite concerne essentiellement les salariés des grandes entreprises, les cadres supérieurs, les indépendants et les professions libérales. L’ensemble des actifs devrait avoir accès à un produit collectif d’épargne retraite sur le modèle du compte personnel de formation.

La France se doit de trouver une ou plusieurs solutions pour éviter qu’une « guerre des retraites » ne continue de miner la société. Opposer les baby-boomers aux autres générations ne résout rien. Aujourd’hui, le pays compte 17 millions de retraités ; il y en aura, après 2050, 23 millions. L’objectif est d’éviter l’asphyxie de l’économie sous le poids des cotisations sociales et la pauvreté des seniors par érosion des pensions. Il faudra faire preuve de responsabilité et de maturité pour écarter l’une comme l’autre.

Jean-Pierre Thomas
Président du Cercle de l’Épargne