En attendant le prochain rapport du Conseil d’Orientation des Retraites

L’INSEE l’a annoncé dès le mois de janvier, le taux de fécondité continue de diminuer. De leur côté, les gains de productivité sont faibles depuis 2017. Or, ces deux facteurs interviennent dans les évaluations que réalisent chaque année le Conseil d’Orientation des Retraites. Son prochain rapport qui sera présenté au mois de juin devrait donner lieu à d’importantes révisions.

Un déficit déjà programmé en hausse

Plusieurs rapports ont ces derniers mois alerté les pouvoirs publics sur une possible nouvelle dérive des comptes de l’assurance retraite. La Cour des comptes évoquait un déficit supérieur à 6 milliards d’euros en 2030, proche de 15 milliards en 2035 et de l’ordre de 30 milliards en 2045. Le COR, l’année dernière, avait déjà souligné les risques d’une trajectoire des comptes retraite plus dégradée que prévu. Ces estimations reposaient toutefois sur un cadre démographique relativement stabilisé, construit à partir des projections de l’INSEE de 2021. Celles-ci retenaient un taux de fécondité de 1,8 enfant par femme. Une hypothèse prudente, mais encore compatible avec un renouvellement partiel des générations. Or, depuis, le taux de fécondité est passé à 1,56 enfant par femme. Les décès sont désormais supérieurs aux naissances. Le solde naturel est devenu négatif. Moins de naissances aujourd’hui signifie, mécaniquement, moins d’actifs demain. Si en plus l’immigration se réduit, les recettes des régimes de retraite diminueront quand dans le même temps le montant des pensions augmentera, le nombre de retraités devant passer de 17 à 23 millions d’ici 2070.

Les effets d’une chute récente de la natalité ne se feront certes pleinement sentir que dans deux ou trois décennies mais à terme, le rééquilibrage des régimes de retraite au-delà de 2050 sera plus compliqué d’autant plus que la croissance potentielle sera faible. Celle-ci dépend essentiellement de l’évolution de la population active et des gains de productivité. Or, ces deux moteurs sont en panne.

Jusqu’à maintenant, la population active augmente grâce à l’apport migratoire. Les scénarios du COR reposaient jusqu’ici sur un solde migratoire annuel de 80 000 personnes, avec une cible de 70 000. Or la réalité observée entre 2018 et 2022 fait apparaître un solde moyen de 186 000 personnes par an. Mais, de plus en plus de personnes sont opposées au maintien d’un tel flux migratoire. S’il vient à disparaître, la croissance potentielle passera en dessous de 1 %.

L’enjeu de la réforme de 2023

À ce choc démographique s’ajoute une dimension budgétaire. La suspension de la réforme des retraites de 2023, actée dans le dernier budget de la Sécurité sociale, représente un coût d’un peu moins de 2 milliards d’euros en année pleine. Sur la durée, l’impact cumulé avoisinerait 10 milliards d’euros. En 2027, après l’élection présidentielle, la question de la poursuite de la réforme se posera quel que soit le candidat élu.

Les projections que le COR publiera en juin seront attendues. Elles serviront de référence aux partenaires sociaux et alimenteront la campagne présidentielle. Des projections avec des déficits élevés seront également interprétées par les investisseurs au moment où la France peine à contenir sa dette publique. La dégradation des hypothèses démographiques réduit les marges de manœuvre. Si la population active progresse moins vite qu’anticipé, la croissance potentielle ralentit. Moins de croissance signifie moins de recettes sociales. L’ajustement devient plus exigeant.

Pour vivre heureux, vivons sans Budget ?

Interrogé pour le journal Paris Match, le Directeur du Cercle de l’Epargne rappelle qu’ « en France, l’État central joue un rôle beaucoup plus important. En Espagne ou en Belgique, provinces et régions ont davantage de pouvoir budgétaire ». Il alerte par ailleurs sur les risque de reconduire un budget déficitaire. Cela conduirait, selon lui à « aggraver la trajectoire des finances publiques ».

L’hôpital sous tension budgétaire et restructuration

En 2023, les comptes des hôpitaux publics, déjà fragilisés par les années de crise sanitaire, se dégradent à nouveau. Le déficit atteint 2,4 milliards d’euros, un record depuis le début des séries statistiques en 2005. Si l’Assurance maladie continue d’absorber l’essentiel des dépenses hospitalières — à hauteur de 92,6 % —, elle ne peut à elle seule contenir le choc combiné de l’inflation et du désengagement progressif des aides exceptionnelles. Le secteur hospitalier représente à lui seul près de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux (49,1 %).

La dynamique des dépenses hospitalières reste vive : +6,6 % en 2023, après +5,1 % en 2022. Les charges de personnel, les dépenses médicales et, de manière plus spectaculaire, les dépenses hôtelières et logistiques, en hausse de plus de 3,4 %. Les recettes progressent aussi, mais insuffisamment pour enrayer la dérive financière. Le résultat net rapporté aux recettes chute à -2,3 %.

L’investissement hospitalier poursuit sa remontée à 5,6 milliards d’euros (soit 5,4 % des recettes), dans le sillage des engagements du Ségur de la santé. Toutefois, il reste inférieur aux dotations aux amortissements (6,1 % des recettes), ce qui signifie que les investissements ne permettent pas encore de renouveler entièrement les équipements et infrastructures.

L’endettement des hôpitaux publics recule pour la deuxième année consécutive, à 29 % des recettes, retrouvant son niveau d’avant-crise. La part de la dette dans les capitaux permanents continue également de baisser (45 % en 2023). Mais la capacité d’autofinancement (CAF) chute à 1,7 % des recettes, contre 2,9 % en 2022. Conséquence : la durée nécessaire pour rembourser la dette atteint 16,8 ans, un niveau historiquement élevé. Un tiers des établissements publics est aujourd’hui en situation de surendettement. Certes, nous sommes loin des niveaux de 2019, mais la tendance est inquiétante. À l’évidence, les plans de relance post-Covid ont produit des effets, notamment sur l’investissement et l’endettement, mais ils ne suffisent pas à restaurer la viabilité économique d’un système toujours sous tension.

Des cliniques bénéficiaires en 2023

Les cliniques enregistrent en 2023 un résultat net de 362 millions d’euros, soit 1,8 % des recettes. Ce niveau est en baisse par rapport à 2022 (3,4 %). Par ailleurs, la proportion de cliniques déficitaires est en hausse (32 % en 2023, contre 25 % un an plus tôt).

L’investissement privé, légèrement en repli (4,9 % des recettes), reste supérieur à une capacité d’autofinancement elle-même en forte baisse (2,9 % des recettes). L’endettement recule (2,1 milliards d’euros) et ne représente plus que 33,5 % des capitaux permanents. En revanche, la durée apparente de remboursement de la dette remonte à 3,7 ans, son plus haut niveau depuis 2011. La part de cliniques considérées comme surendettées reste néanmoins basse (14 %).

Moins de passages aux urgences

Le nombre de passages aux urgences recule de 3,4 % en 2023, après une forte hausse en 2022. Ce recul s’explique par plusieurs mesures de régulation de l’accès aux soins non programmés (développement du service d’accès aux soins, filtrage téléphonique, fermetures ponctuelles de services). La baisse est particulièrement marquée en pédiatrie (-10,6 %).

Poursuite du mouvement de concentration pour les maternités

En 2023, la France compte 457 maternités, dont les trois quarts appartiennent aux types 2 et 3, plus spécialisés. Elles réalisent 83 % des accouchements. Le nombre total d’accouchements baisse de 48 800 par rapport à 2022, en lien avec la baisse des naissances. Certaines petites structures, notamment en zone rurale ou montagneuse, réalisent moins de 300 accouchements par an, soit 5 % des maternités en France métropolitaine.

Les données 2023 confirment le diagnostic posé depuis plusieurs années : le système hospitalier français est sous tension. Si l’investissement repart à la hausse et si la dette est mieux maîtrisée, la capacité à générer des ressources suffisantes reste un point de fragilité majeure, en particulier dans le secteur public. Le secteur privé, quant à lui, affiche une situation plus favorable, mais doit faire face à une montée des inégalités entre établissements.