L’hôpital sous tension budgétaire et restructuration

En 2023, les comptes des hôpitaux publics, déjà fragilisés par les années de crise sanitaire, se dégradent à nouveau. Le déficit atteint 2,4 milliards d’euros, un record depuis le début des séries statistiques en 2005. Si l’Assurance maladie continue d’absorber l’essentiel des dépenses hospitalières — à hauteur de 92,6 % —, elle ne peut à elle seule contenir le choc combiné de l’inflation et du désengagement progressif des aides exceptionnelles. Le secteur hospitalier représente à lui seul près de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux (49,1 %).

La dynamique des dépenses hospitalières reste vive : +6,6 % en 2023, après +5,1 % en 2022. Les charges de personnel, les dépenses médicales et, de manière plus spectaculaire, les dépenses hôtelières et logistiques, en hausse de plus de 3,4 %. Les recettes progressent aussi, mais insuffisamment pour enrayer la dérive financière. Le résultat net rapporté aux recettes chute à -2,3 %.

L’investissement hospitalier poursuit sa remontée à 5,6 milliards d’euros (soit 5,4 % des recettes), dans le sillage des engagements du Ségur de la santé. Toutefois, il reste inférieur aux dotations aux amortissements (6,1 % des recettes), ce qui signifie que les investissements ne permettent pas encore de renouveler entièrement les équipements et infrastructures.

L’endettement des hôpitaux publics recule pour la deuxième année consécutive, à 29 % des recettes, retrouvant son niveau d’avant-crise. La part de la dette dans les capitaux permanents continue également de baisser (45 % en 2023). Mais la capacité d’autofinancement (CAF) chute à 1,7 % des recettes, contre 2,9 % en 2022. Conséquence : la durée nécessaire pour rembourser la dette atteint 16,8 ans, un niveau historiquement élevé. Un tiers des établissements publics est aujourd’hui en situation de surendettement. Certes, nous sommes loin des niveaux de 2019, mais la tendance est inquiétante. À l’évidence, les plans de relance post-Covid ont produit des effets, notamment sur l’investissement et l’endettement, mais ils ne suffisent pas à restaurer la viabilité économique d’un système toujours sous tension.

Des cliniques bénéficiaires en 2023

Les cliniques enregistrent en 2023 un résultat net de 362 millions d’euros, soit 1,8 % des recettes. Ce niveau est en baisse par rapport à 2022 (3,4 %). Par ailleurs, la proportion de cliniques déficitaires est en hausse (32 % en 2023, contre 25 % un an plus tôt).

L’investissement privé, légèrement en repli (4,9 % des recettes), reste supérieur à une capacité d’autofinancement elle-même en forte baisse (2,9 % des recettes). L’endettement recule (2,1 milliards d’euros) et ne représente plus que 33,5 % des capitaux permanents. En revanche, la durée apparente de remboursement de la dette remonte à 3,7 ans, son plus haut niveau depuis 2011. La part de cliniques considérées comme surendettées reste néanmoins basse (14 %).

Moins de passages aux urgences

Le nombre de passages aux urgences recule de 3,4 % en 2023, après une forte hausse en 2022. Ce recul s’explique par plusieurs mesures de régulation de l’accès aux soins non programmés (développement du service d’accès aux soins, filtrage téléphonique, fermetures ponctuelles de services). La baisse est particulièrement marquée en pédiatrie (-10,6 %).

Poursuite du mouvement de concentration pour les maternités

En 2023, la France compte 457 maternités, dont les trois quarts appartiennent aux types 2 et 3, plus spécialisés. Elles réalisent 83 % des accouchements. Le nombre total d’accouchements baisse de 48 800 par rapport à 2022, en lien avec la baisse des naissances. Certaines petites structures, notamment en zone rurale ou montagneuse, réalisent moins de 300 accouchements par an, soit 5 % des maternités en France métropolitaine.

Les données 2023 confirment le diagnostic posé depuis plusieurs années : le système hospitalier français est sous tension. Si l’investissement repart à la hausse et si la dette est mieux maîtrisée, la capacité à générer des ressources suffisantes reste un point de fragilité majeure, en particulier dans le secteur public. Le secteur privé, quant à lui, affiche une situation plus favorable, mais doit faire face à une montée des inégalités entre établissements.