Les affres du système de santé français par Jean-Pierre Thomas – Président du Cercle de l’Épargne

La France aime rappeler qu’elle possède l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Elle y consacre près de 12 % de son produit intérieur brut, soit plus de 300 milliards d’euros par an, un niveau parmi les plus élevés des pays de l’OCDE. Le reste à charge pour les patients figure parmi les plus faibles des pays développés. Pourtant, dans l’opinion publique, le doute s’installe. La multiplication des déserts médicaux, les pénuries de médicaments et l’accumulation des déficits nourrissent un sentiment de déclin.

Depuis une trentaine d’années, les pouvoirs publics poursuivent deux objectifs : garantir un haut niveau de soins tout en maîtrisant les dépenses. Force est de constater qu’ils peinent à atteindre l’un comme l’autre. Le système de tarification de la santé apparaît de plus en plus kafkaïen et contreproductif. Conçu pour éviter la dérive des comptes de la Sécurité sociale, il engendre des effets pervers : sous-utilisation de certains traitements efficaces, diffusion lente des innovations ou encore choix thérapeutiques influencés par les modes de financement. Ainsi, une hospitalisation courte avec intervention peut être mieux rémunérée qu’un traitement conservateur pourtant plus efficace à long terme. Les praticiens peuvent être incités à fractionner certaines interventions – par exemple la pose de stents coronariens – afin d’en réaliser plusieurs.

Le système français demeure largement fondé sur la réparation plutôt que sur la prévention. La conséquence est la multiplication des complications médicales, avec à la clef un surcroît de dépenses. Les actes liés à la coordination des soins restent par ailleurs sous-tarifés. La fixation du prix des médicaments obéit également à une logique largement administrée. L’avantage est d’obtenir des prix parmi les plus faibles d’Europe. La contrepartie est que les laboratoires privilégient d’autres marchés pour lancer leurs innovations. La France est progressivement devenue un marché secondaire pour les nouveaux traitements. Entre l’autorisation européenne et l’accès effectif au remboursement, les délais peuvent dépasser 400 à 500 jours. Pour certaines pathologies graves ou rares, ils sont encore plus longs. Cette politique contribue également à l’apparition de pénuries récurrentes de médicaments. Ce débat dépasse désormais le cadre européen. Aux États-Unis, Donald Trump affirme que les Américains financent indirectement les systèmes de santé européens, les prix des médicaments étant nettement plus élevés outre-Atlantique. Il réclame ainsi une hausse des prix sur le Vieux Continent afin de réduire cet écart.

Les pouvoirs publics sont confrontés à un dilemme majeur : garantir la santé de la population en acceptant une progression des dépenses ou tenter de contenir ces dernières dans un contexte de dette publique élevée. D’un côté, ils ont levé les contraintes du numerus clausus afin d’augmenter le nombre de médecins avec le risque d’un ajustement imparfait entre l’offre médicale et les besoins territoriaux ; de l’autre, ils pratiquent en permanence un jeu de bonneteau en transférant une partie des charges vers les acteurs privés comme les cliniques ou les complémentaires santé. L’augmentation des taxes pesant sur ces dernières et la tentative d’encadrer leurs tarifs les placent dans une situation financière intenable. Par ailleurs, près de la moitié des cliniques privées enregistrent aujourd’hui des pertes, en raison des méthodes de tarification et de la hausse des coûts salariaux, ce qui a terme peut provoquer des fermetures ou une concentration excessive.

Cette situation est d’autant plus préoccupante que la France entre dans une phase de vieillissement démographique accéléré. En 2000, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 16 % de la population ; elles en représentent plus de 21 % aujourd’hui et pourraient dépasser 26 % d’ici 2040 selon l’INSEE. Or les dépenses de santé d’un individu de plus de 75 ans sont en moyenne trois à 4 fois supérieures à celles d’un adulte d’âge actif. Le vieillissement exercera donc une pression durable sur l’ensemble du système.

Dans ces conditions, le système de santé ne résistera pas au choc démographique sans une réforme en profondeur. Les pouvoirs publics sont tentés de renforcer encore la régulation administrative. Une autre voie est pourtant possible, en introduisant davantage d’incitations économiques et en liant une partie de la rémunération des acteurs aux résultats médicaux. Des forfaits pour les maladies chroniques, qui représentent déjà une part croissante des dépenses, pourraient être développés. Des contrats de performance associant les professionnels de santé pourraient également être mis en place. Une clarification des missions respectives du secteur public, des cliniques privées et des complémentaires apparaît également nécessaire. L’antagonisme public-privé constitue aujourd’hui une source d’inefficacité.

Le système français de santé demeure l’un des plus protecteurs au monde. Mais son architecture tarifaire, héritée de réformes successives, produit désormais des incohérences économiques et médicales. Certaines innovations susceptibles d’améliorer la santé ou de réduire les coûts globaux se diffusent lentement, car les incitations financières restent orientées vers le volume d’actes et la maîtrise immédiate des dépenses plutôt que vers la valeur médicale et l’efficience de long terme.

Jean-Pierre Thomas

Président du Cercle de l’Épargne

Président de Thomas Vendôme Investment