La santé, ici et ailleurs

Les États-Unis détiennent de loin le record des dépenses de santé en y consacrant, en 2018, 17,8 % de leur PIB. Ils devancent de près de 6 points la Suisse (11,9 %). Arrivent après l’Allemagne (11,5 %), et la France (11,3 %). En moyenne, les États membres de l’Union européenne consacrent 9,9 % de leurs PIB aux dépenses de santé. Les pays du cœur de l’Europe dépensent en moyenne 10 % du PIB quand ceux du sud de l’Europe y consacrent 8 % et ceux de l’Est autour de 7 % à 9 %). En retenant comme critère de comparaison les dépenses de santé en parité de pouvoir d’achat (PPA), la France se situe au 7^e rang des pays au sein de l’Union européenne et est proche de la Belgique ou du Danemark.

La dépense de santé par habitant s’élève, en France, à 3 970 euros par habitant en 2018. Aux États-Unis, en parité de pouvoir d’achat, les dépenses sont de 8 180 euros par habitant. L’écart est plus modéré avec l’Allemagne qui consacre seulement 820 euros toujours en parité de pouvoir d’achat de plus par habitant que la France.

Des dépenses de santé essentiellement concentrées vers les soins hospitaliers et de ville

La structure des dépenses de santé selon leur fonction varie considérablement d’un pays à un autre. Près de 69 % des dépenses de santé des États-Unis se rapportent aux soins courants, dont 48 % pour les soins courants en cabinet de ville et 18 % pour les soins hospitaliers. Les soins courants représentent 54 % de la dépense de santé pour le premier cercle des États de l’Union européenne (UE – 15) avec une prédominance des soins courants hospitaliers (29 %). Les dépenses consacrées aux soins de ville sont plus élevées au Portugal (39 %) ou en Finlande (34 %). À l’inverse, elles sont plus faibles en France ou en Grèce pour lesquels elles représentent 18 % de la dépense. Les biens médicaux (produits pharmaceutiques et appareils médicaux) sont la troisième grande catégorie de dépenses de santé. La part des biens médicaux est particulièrement importante dans les pays les plus pauvres de l’OCDE.

Le taux de croissance des dépenses de santé reste modéré depuis 2013

Avec le vieillissement de la population, les dépenses de santé ont tendance à augmenter plus vite que le PIB. De 2013 à 2018, les dépenses de santé ont augmenté de 4 % l’an en Allemagne, un des pays les plus concernés par l’augmentation du nombre de personnes âgées. La croissance de ces dépenses est aussi soutenue aux États-Unis où une accélération est constatée avec la mise en œuvre de l’Obamacare. En France, leur croissance se situe autour de 2 % l’an. Les pouvoirs publics tentaient, avant la crise sanitaire, de caler la croissance des dépenses de santé sur celle du PIB. En France, la convergence avait été obtenue en 2018. L’augmentation plus rapide du PIB a facilité ce processus quand la crise de 2008/2009 s’était traduite par une augmentation de la santé dans le PIB. L’épidémie de Covid devrait aboutir à une progression très nette des dépenses de santé tant en raison de la contraction du PIB que par les augmentations de dépenses décidées par les gouvernements.

Entre 2009 et 2018, le poids relatif des dépenses de santé par rapport au PIB diminue en Italie, en Espagne, au Royaume-Uni et en France. Seuls les États-Unis et l’Allemagne ont une croissance des dépenses de santé en part du PIB qui continue de progresser après la crise (respectivement +0,7 point et +0,2 point entre 2009 et 2018).

La France se caractérise par le plus faible reste à charge au sein de l’OCDE

En moyenne, 79 % des dépenses de santé sont prises en charge au sein des quinze premiers États membres de l’Union européenne par les États, les assurances maladie obligatoires ou les assurances privées obligatoires. Les assurances santé facultatives prennent en charge en moyenne 5 % des dépenses de santé pour ces mêmes pays. Dans ces conditions, le reste à charge se situe autour de 16 % dans l’Europe de l’Ouest. Il atteint 36 % en Grèce, 30 % au Portugal et 28 % en Suisse. La France, avec un reste à charge inférieur à 9 %, se distingue de la moyenne des autres pays.

Dans les trois pays scandinaves, en Allemagne et au Japon, les régimes obligatoires assurent une plus grande part des dépenses qu’en France (84 %) mais dans ces États les assurances complémentaires y sont beaucoup plus faibles. Aux États-Unis, l’Obamacare a permis une baisse sensible du reste à charge qui se situait, en 2018, autour de 11 %. Toutefois, la dépense de soins et les primes d’assurance restent importantes, du fait des honoraires des médecins et des prix élevés des produits de santé. En Europe, la France a également le reste à charge en parité de pouvoir d’achat le plus faible avec 370 euros par habitant.

Des organisations différentes d’un pays à l’autre

Dans la totalité des pays considérés, les régimes obligatoires de financement de la santé couvrent plus de la moitié des dépenses. Dans les pays du nord et du sud de l’Europe, en Lettonie, au Royaume-Uni, en Irlande et au Canada, l’État assure un service national de santé financé par l’impôt. Les résidents sont couverts automatiquement, mais le parcours de soins est très encadré. En Finlande, en Suède, mais aussi en Espagne et au Portugal, les soins primaires sont souvent dispensés dans des centres publics où les médecins sont généralement salariés ou payés à la capitation.

Dans les systèmes d’assurance maladie gérés par des caisses publiques de sécurité sociale, les prestations maladie sont versées en contrepartie de cotisations en général assises sur les revenus d’activité. Au Luxembourg, en Allemagne et en France notamment, plus de 70 % de l’ensemble des dépenses courantes de santé sont couverts par l’assurance maladie. Concernant l’offre de soins, la médecine y est souvent libérale et les médecins sont principalement rémunérés à l’acte, même si ce mode d’exercice cohabite avec des hôpitaux publics. Si l’assurance maladie est en grande partie financée par les cotisations sociales versées par les employeurs et les salariés, une part des recettes de ces dispositifs peut également provenir des transferts publics. L’étatisation de la santé concerne un grand nombre de pays dont la France en raison de la montée en puissance des transferts publics. Au Japon, au Luxembourg ou en Belgique, les recettes de l’assurance maladie proviennent de l’État à hauteur d’environ 40 % pour les deux premiers et de 30 % pour la Belgique.

Certains pays, comme la Suisse et les Pays-Bas, disposent d’un système d’assurance maladie obligatoire pour tous les résidents, mais dont la gestion est assurée par des acteurs privés mis en concurrence. L’État intervient toutefois afin de remédier aux défaillances du marché. Il oblige tous les résidents à contracter une assurance santé, définit le panier de soins de base minimal et met en place des dispositifs d’aide à l’acquisition et au paiement de cette assurance pour les personnes aux revenus modestes. Aux États-Unis, depuis 2014, le Patient Protection and Affordable Care Act (ACA ou Obamacare) oblige les particuliers à souscrire une assurance maladie, sous peine de se voir infliger des pénalités. À l’instar de la Suisse et des Pays-Bas, les assurances maladie, devenues obligatoires, restent toutefois largement privées.

Une généralisation des complémentaires

En Allemagne et en France, une partie de l’assurance privée, auparavant facultative, est devenue obligatoire. En Allemagne, les travailleurs indépendants, les fonctionnaires et les salariés les plus aisés peuvent sortir de l’assurance maladie publique et s’assurer auprès d’un organisme privé. En France, depuis 2016, une assurance maladie complémentaire, financée partiellement par l’employeur, est obligatoire pour les salariés du secteur privé. Aux États-Unis, ce mouvement a été plus fort avec, entre 2006 et 2018, un basculement de l’assurance privée volontaire ou facultative à l’assurance privée obligatoire.

Des frais de gestion variables

Aux États-Unis, les dépenses de gestion atteignent près de 9 %. La France arrive en deuxième position avec près de 6 %, juste devant l’Allemagne (4,7 %). De manière générale, les dépenses de gouvernance les plus importantes relativement aux dépenses de soins sont observées dans les pays avec une gestion par des caisses de sécurité sociale ou des assureurs privés. Les systèmes nationaux de santé gérés par l’État semblent plus économes en matière de frais de gestion (de 1 à 3 %). Ce constat est lié au caractère forfaitaire des prestations et à la fonctionnarisation du personnel de santé. La nature très différente entre les différents systèmes de santé ne permet pas de réaliser en la matière de réelle comparaison.

La problématique des déserts médicaux au sein de l’OCDE

En 2018, la densité de médecins (nombre de médecins en activité pour 100 000 habitants), atteint en moyenne 347 dans les 15 pays d’Europe de l’Ouest. Avec une densité de 317 médecins pour 100 000 habitants, la France se situe en dessous de cette moyenne, mais elle ne comptabilise pas les internes et les résidents en médecine (médecins en formation), quand les autres pays de l’OCDE le font.

La densité de médecins est en général plus faible parmi les nouveaux États membres de l’Union européenne. C’est le cas en particulier en Pologne (235 médecins).

Dans beaucoup de pays, une faible densité de médecins s’accompagne d’une forte densité d’infirmiers et inversement. Avec 1 079 infirmiers en France pour 100 000 habitants en 2018, la densité d’infirmiers est supérieure à la moyenne de l’UE-15 (900) quand elle est plus faible en termes de densité de médecin. À l’inverse, les pays du sud de l’Europe (comme l’Espagne et l’Italie) présentent des densités élevées de médecins, mais la présence des infirmiers y est moins développée (moins de 600 infirmiers pour 100 000 habitants contre 900 en moyenne dans l’UE-15). Ils sont quasiment absents des soins de ville, qui sont assurés par des médecins, et la prise en charge de la dépendance y est très faible. Certains pays comme la Norvège, la Suède, le Danemark, la Suisse ou l’Allemagne font figure d’exception en cumulant une forte densité de médecins et d’infirmiers. En Allemagne, les infirmiers exercent principalement à l’hôpital, mais jouent également un rôle important dans les soins de ville pour la prise en charge à domicile des personnes âgées dépendantes. Ainsi, ce pays cumule à la fois un niveau très élevé de médecins (431 pour 100 000 habitants) et d’infirmiers (1 322). À l’opposé, au Royaume-Uni, la densité de médecins (284) et celle d’infirmiers (778) sont plus faibles qu’en moyenne dans l’UE. Dans ces pays, les infirmiers disposent de compétences élargies dans des domaines tels que la promotion de la santé, le suivi des maladies chroniques, et assurent des consultations de premier recours.

Entre 2008 et 2018, le nombre de médecins augmente légèrement plus vite que la population dans la quasi-totalité des pays considérés ici. Pendant cette période, la densité augmente de 296 à 347 médecins pour 100 000 habitants en moyenne dans l’UE-15. Elle est particulièrement dynamique en Allemagne, aux Pays-Bas, en Slovénie et au Canada (plus de 2 % par an d’augmentation). En revanche, la densité de médecins progresse très peu dans d’autres pays, notamment en France, en Italie et en Belgique. Sur la même période, la densité d’infirmiers augmente dans la majorité des pays considérés (+1,2 % par an en moyenne en UE-15), hormis notamment au Royaume-Uni, en Pologne, ou en Irlande. En France, la densité d’infirmiers a progressé à un rythme soutenu de 3,2 % en moyenne par an entre 2008 et 2018. Pour quasiment tous les pays de l’OCDE, le numerus clausus est le principal levier utilisé pour réguler l’offre de soins par le biais des variations d’effectifs de médecins. Certains pays ont beaucoup de médecins formés à l’étranger.

A lire dans le Mensuel n°78 d’octobre 2020