La médecine généraliste en pleine révolution

En 2022, la France comptait 99 941 médecins généralistes dont 50 % étaient des femmes. Leur âge moyen est de 51 ans (47 ans pour les femmes et 55 ans pour les hommes). 57 % exercent en libéral. Ce type d’activité évolue rapidement avec un recours accru aux services numériques (rendez-vous en ligne, téléconsultation) et avec également le regroupement des médecins au sein de structures qui permettent une mutualisation des moyens.

Un exercice de la médecine de plus en plus en groupe

Selon une étude du Ministère de la Santé, sept médecins généralistes sur dix exerçaient, au début de l’année en groupe. Depuis 2010, l’exercice regroupé progresse en France. En 2010, ils n’étaient que 54 % à pratiquer de cette manière. Les jeunes médecins optent pour les cabinets en groupe. 87 % des médecins âgés de moins de 50 ans en 2022 sont dans ce cas, contre 75 % pour les 50-59 ans et 53 % pour les 60 ans ou plus. Les femmes sont plus souvent installées en groupe que les hommes en 2022 (80 %, contre 62 % de leurs confrères).

La pratique en cabinet de groupe dépend de la région. Elle ne concerne que 62 % des médecins généralistes de Provence-Alpes-Côte d’Azur, contre 82 % de ceux des Pays de la Loire. Les praticiens travaillant dans un territoire de vie-santé à faible densité sont également un peu moins nombreux à exercer en groupe par rapport aux autres (62 %). Le foncier et le niveau de revenus de la patientèle peuvent expliquer les différences au sein des territoires.

L’exercice en groupe pluriprofessionnel (regroupement d’un ou plusieurs généralistes avec d’autres professionnels de santé, et pas seulement des professions médicales) progresse. Il concernait, en 2022, près de 40 % des médecins généralistes et près de 60 % des médecins installés en groupe, alors qu’ils étaient moins de la moitié en 2019. Plus 27 % des médecins généralistes travaillent dans un cabinet regroupant seulement des médecins généralistes et professionnels paramédicaux (diététiciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues…), tandis que 12 % exercent également avec des médecins d’autres spécialités et/ou des chirurgiens-dentistes. Parmi les médecins installés en groupe, la pratique pluriprofessionnelle est moins fréquente en Provence-Alpes-Côte d’Azur (52 %, contre 62 % dans les Pays de la Loire et 58 % dans le reste du territoire). Elle est plus fréquente dans des zones à faible densité médicale (71 % des médecins en groupe dans ces territoires exercent dans un groupe pluriprofessionnel).

Un médecin généraliste libéral sur six travaille dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Cette pratique se développe en lien avec le nombre croissant de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Ces structures regroupent, sur un ou plusieurs sites, des médecins et d’autres professionnels de santé, dans une approche d’exercice coordonné formalisée par un projet de santé commun. Fin 2021, la France comptait plus de 2 000 maisons de santé. Les médecins plus jeunes exercent plus souvent dans une maison de santé – 24 % des praticiens de moins de 50 ans, contre 17 % des 50-59 ans et 12 % des 60 ans ou plus. Au niveau régional, une fois de plus, les Pays de la Loire arrivent en tête avec 26 % des médecins travaillant dans une MSP, quand ils ne sont que 12 % en Provence-Alpes-Côte d’Azur et 17 % sur le reste du territoire.

Le secrétariat médical demeure la norme

Selon le Ministère de la Santé, cinq médecins généralistes libéraux sur six déclarent disposer d’un secrétariat médical. Le recours à un secrétariat – présence physique, plateforme téléphonique ou outil de prise de rendez-vous en ligne – dépend de l’organisation du cabinet. Les médecins en groupe sont plus nombreux à en disposer. Le recours à la prise de rendez-vous en ligne s’est généralisé en quelques années. Plus d’un généraliste sur trois l’utilise en 2022, contre moins d’un sur quatre en 2019.

Les pratiques en matière de secrétariat médical diffèrent selon les régions. Le coût des locaux et les problèmes de recrutement peuvent expliquer ces différences. Ainsi, 94 % des médecins des Pays de la Loire déclarent avoir un secrétariat, quand ils ne sont que 73 % en Provence-Alpes-Côte d’Azur et 84 % dans le reste de la France. Entre 2019 et 2022, le nombre de praticiens ayant un secrétariat physique est resté stable, mais de plus en plus de médecins recourent à une plateforme téléphonique ou à un outil de prise de rendez-vous en ligne comme Doctolib.

La moitié des médecins (51 %) disposent d’un secrétariat physique à leur cabinet en 2022. Ceux qui exercent en groupe sont plus nombreux à en avoir un. L’exercice en groupe permet de mutualiser les charges et facilite le recrutement d’un ou plusieurs collaborateurs. La présence d’un secrétariat physique au cabinet du médecin est également liée au volume d’activité. 56 % des praticiens avec un volume d’activité élevé indiquent avoir un secrétariat physique, contre 54 % pour ceux avec un volume d’activité modéré et 40 % pour les médecins avec un volume d’activité plus faible. Le recours à un secrétariat téléphonique externalisé est une pratique plus répandue chez les jeunes médecins.

Il concerne 51 % des praticiens âgés de moins de 50 ans, contre 36 % des 50-59 ans et 31 % des 60 ans ou plus. Les femmes sont également un peu plus nombreuses à disposer d’un secrétariat téléphonique à distance (45 %, contre 34 % de leurs confrères). Plus d’un médecin sur trois (36 %) déclare utiliser des systèmes de gestion en ligne des rendez-vous en 2022, contre 23 % en 2019. 48 % des généralistes de moins de 50 ans indiquent avoir recours à de tels outils, contre 38 % des 50-59 ans, et 26 % des 60 ans ou plus.

Les médecins qui exercent dans un groupe pluriprofessionnel sont plus nombreux à en employer (47 %, contre 32 % pour les généralistes en groupe mono-professionnel, et 24 % pour ceux qui exercent seuls). Cette corrélation s’explique par le fait que les structures de groupe sont composées de médecins plus jeunes et qu’elles utilisent plus fréquemment les outils numériques. Les médecins qui effectuent des téléconsultations, et particulièrement ceux qui recourent à une plateforme de marché, proposent aussi plus souvent que les autres un service de prise de rendez-vous en ligne. 41 % des médecins déclarant début 2022 avoir déjà réalisé des téléconsultations ont également un outil de prise de rendez-vous en ligne (18 % pour les autres médecins).

Les différentes formes de prises de rendez-vous cohabitent. Les médecins disposant d’un secrétariat recourent en moyenne à 1,6 canal pour assurer le secrétariat, et 43 % de ces médecins utilisent 2 canaux ou plus. Au sein des grandes agglomérations et à Paris intra-muros, les secrétariats ont tendance à disparaître au profit des prises de rendez-vous en ligne ou via des plateaux téléphoniques. Sur l’ensemble de la France, seulement 5 % des médecins déclarent disposer uniquement d’un outil de prise de rendez-vous en ligne.

L’arrêt de l’utilisation d’un secrétariat depuis 2019 est assez rare : cela concerne seulement 4 % des généralistes parmi ceux qui indiquaient en avoir un en 2019. En revanche, l’abandon des interfaces en ligne est relativement fréquent. Parmi les médecins qui proposaient à leurs patients un tel outil en 2019, 24 % ont arrêté de l’utiliser trois ans plus tard. Les praticiens les plus âgés sont plus nombreux à renoncer à l’usage d’un outil de prise de rendez-vous en ligne sur la période étudiée. L’abandon des modes de secrétariat « classiques » est plus rare.

L’essor mitigé des téléconsultations

Lors des confinements, la téléconsultation s’est imposée comme moyen pour les patients de pouvoir avoir un contact avec un médecin. Cette pratique se maintient depuis. Elle fait cependant l’objet de critiques tant par les pouvoirs publics que par les patients ou les médecins. Accusée de favoriser les arrêts de travail, elle a conduit à l’adoption d’un article tendant à les encadrer dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Les médecins généralistes libéraux ont ainsi effectué 13,5 millions de consultations à distance en 2020 et 9,4 millions en 2021 contre 80 000 en 2019. Par ailleurs, de nombreuses téléconsultations ont aussi été réalisées par des médecins généralistes salariés de centres de santé, 600 000 en 2020 et 1,1 million en 2021, en majorité dans des centres effectuant l’essentiel de leur activité en téléconsultation. En mars 2020, les téléconsultations ont représenté près de 25 % du total des consultations médicales. En décembre 2021, elles en représentaient 3,4 %.

La consultation à distance est plus fréquente chez les jeunes praticiens (4,8 % de l’activité des médecins généralistes libéraux de moins de 40 ans en 2021, contre 2,5 % de celle de leurs confrères de 65 ans ou plus). Les jeunes patients sont davantage adeptes de ce type de consultation que les autres. En 2021, 45,2 % des téléconsultations de médecins généralistes libéraux sont réalisées avec des patients de 15 à 44 ans, contre 28,7 % des consultations en cabinet. La pratique se concentre dans les grandes agglomérations et notamment à Paris et dans sa banlieue. En Île-de-France, 7,8 % de l’activité des médecins généralistes libéraux correspond à des consultations à distance en 2021 (12,0 % à Paris et 7,2 % dans les banlieues du pôle urbain de Paris), contre 2,2 % dans les territoires ruraux hors outre-mer.

69,4 % des téléconsultations sont réalisées pour des patients vivant dans les villes-centres ou les banlieues des grands pôles, où réside 56,9 % de la population. En comparaison, 17,9 % des consultations à distance ont profité à des patients installés dans des territoires ruraux hors outre-mer, où résident 27,6 % de la population.

Les téléconsultations ne sont pas particulièrement réalisées avec des patients résidant dans les zones les moins dotées en médecins généralistes. 23,3 % des téléconsultations sont faites avec les 20 % de la population les mieux dotés en médecins généralistes, tandis que 17,9 % sont réalisées avec les 20 % les moins bien dotés.

Pour 58,6 % des consultations à distance, le médecin exerce dans la commune de résidence du patient ou à moins de 5 kilomètres (contre 62,7 % des consultations en cabinet). La consultation à distance a majoritairement lieu avec le médecin traitant du patient (69,1 % des téléconsultations réalisées en 2021 par des médecins généralistes libéraux, contre 67,2 % des consultations en cabinet).

Seulement 16 % jugent la téléconsultation tout à fait satisfaisante, 38 % étant moyennement satisfaits. 50 % des médecins pensent poursuivre cette pratique même en cas de disparition de l’épidémie de covid. Un praticien sur trois estime que la téléconsultation peut constituer une solution de prise en charge des patients résidant dans des zones à faible densité médicale.

Avec le vieillissement de la population, les pratiques médicales sont amenées à évoluer assez rapidement. Aujourd’hui, plus d’un Français sur cinq a plus de 65 ans. D’ici 2070, le nombre de personnes de plus de 75 ans doublera. La France est entrée dans l’ère de la santé de masse. Face à l’augmentation de demandes de soins, le nombre de praticiens est insuffisant en raison des départs à la retraite et de leur souhait légitime de concilier vie professionnelle et vie privée. La fin du numerus clausus décidée en 2019 n’aura pas de réels effets avant 2035. L’exercice libéral et solitaire pour les médecins est sans nul doute révolu. Les jeunes médecins ne le souhaitent plus. Une professionnalisation de la médecine généraliste est indispensable avec une intégration plus poussée des outils numériques que ce soit pour la gestion que pour la pratique même de la médecine.