La Sécurité sociale face au défi des Affections de Longue Durée (ALD)

Entre 2011 et 2016, les dépenses de santé des personnes ayant une affection de longue durée (ALD) ont augmenté de 3,8 % en moyenne par an, soit un rythme plus soutenu que l’ensemble des dépenses de soins (2,7 %).

Les ALD, 16 % des assurés et 57 % des dépenses d’assurance maladie

En 2016, les bénéficiaires du dispositif des ALD représentent 16 % des assurés du régime général contre 14 % en 2011. Les ALD concentrent 57 % des dépenses de santé. Les quatre groupes de pathologies les plus fréquentes ouvrant droit au dispositif sont les maladies cardio-neurovasculaires qui concernent 32 % des assurés en ALD en 2016, le diabète (25 %), les tumeurs malignes (20 %) et les affections psychiatriques de longue durée (14 %).

Les dépenses de santé des personnes en ALD sont en moyenne sept fois plus élevées que celles des autres assurés. Cet écart est lié à la gravité, au cumul des affections et à l’âge des patients.

Des dépenses amenées à augmenter

Le rythme de progression des dépenses d’ALD a baissé à partir de l’exclusion de l’hypertension artérielle sévère du périmètre des ALD, également appelée ALD 12. Cette pathologie ne donne plus droit, depuis le 1^er janvier 2011, à l’exonération du ticket modérateur. Les patients admis en ALD 12 avant cette date peuvent toutefois continuer à en bénéficier. Si de 2011 à 2016, l’augmentation des dépenses est de 3,8 % par an pour les ALD, à périmètre constant, ces dépenses augmentent de 4,3 % par an. Il convient de souligner que le nombre de bénéficiaires pris en charge par ce dispositif, hors ALD 12, augmente entre 2011 et 2016 à un rythme annuel plus élevé que celui de l’ensemble des assurés du régime général.

Cette progression des dépenses d’ALD est imputable au vieillissement de la population. La part des assurés âgés de 60 ans ou plus parmi les bénéficiaires du dispositif des ALD passe de 59,2 % en 2011 à 61,5 % en 2016. Les dépenses des personnes 85 ans ou plus en ALD sont ainsi 1,5 fois plus élevées que celles des personnes de 40 à 49 ans en ALD (ce rapport est de 3 pour les autres assurés).

De plus en plus d’assurés en situation de polypathologie

En 2016, 21 % des patients en ALD ont déclaré plusieurs affections de longue durée distinctes. A priori, la polypathologie serait certainement sous-évaluée. En effet, du fait de la prise en charge des dépenses de santé dans le cadre de l’ALD, certains patients ou médecins omettraient de déclarer la présence d’une autre affection de longue durée. La part des assurés en ALD qui ont déclaré plusieurs affections est en effet passée de 15 % en 2011 à 21 % en 2016, or les dépenses individuelles des patients déclarant plusieurs ALD sont nettement plus élevées que celles des patients ne déclarant qu’une seule affection (1,6 fois plus en moyenne).

Les dépenses d’ALD sont avant tout liées aux hospitalisations

Les assurés en ALD consomment proportionnellement plus de soins hospitaliers, de médicaments en ambulatoire, de soins infirmiers et de transport de malades. En revanche, la part des dépenses de médecins, généralistes ou spécialistes, et de soins dentaires est moindre. Les soins hospitaliers représentent 44 % de leur consommation de soins en 2016, contre 33 % pour les autres assurés, hors hospitalisations à domicile, en psychiatrie et en soins de suite et de réadaptation (SSR) dans le secteur public. En 2016, 42 % des assurés du régime général en ALD ont été hospitalisés au moins une fois dans l’année, contre 16 % parmi les autres assurés. Parmi les personnes hospitalisées au moins une fois en 2016 en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la durée passée à l’hôpital dans ces disciplines est de seize jours pour les assurés en ALD et de quatre jours pour les autres. Les assurés qui ne sont pas en ALD sont plus souvent hospitalisés en chirurgie quand ceux en ALD sont majoritairement hospitalisés en médecine.

Le recours aux génériques et une plus grande maîtrise des prescriptions réduisent les dépenses de médicaments

La part des médicaments dans la consommation de soins diminue de 2011 à 2016 parmi les personnes en ALD (24 % à 22 %) comme parmi les autres assurés (18 % à 14 %). Au cours de la période, la diminution du prix des médicaments remboursables a modéré la dynamique des dépenses de médicaments en valeur, ce qui explique le mouvement commun de baisse. En revanche, en 2014, l’arrivée de traitements innovants contre le virus de l’hépatite C sous la forme de produits rétrocédés a entraîné un fort dynamisme du poste, très concentré sur la consommation des assurés en ALD.

Un reste à charge mesuré après remboursement de l’assurance maladie

En raison d’une prise en charge quasi totale des dépenses de santé en relation avec les ALD par la Sécurité sociale, le reste à charge pour les assurés, avant même l’intervention des complémentaires, est relativement faible.

Pour les soins en rapport avec la pathologie déclarée, les assurés en ALD sont exonérés du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 18 euros exigible pour les actes médicaux lourds. Ils ne sont cependant pas exonérés du forfait journalier hospitalier, de la participation forfaitaire de 1 euro ni des franchises médicales. Les soins sans rapport avec la ou les affections déclarées sont pris en charge au même taux que les soins des autres patients. Ainsi, en 2016, parmi les assurés en ALD, le reste à charge après remboursement de la seule assurance-maladie obligatoire (AMO) représente 10,9 % de leurs dépenses de santé, soit environ 820 euros par personne et par an. Le reste à charge des personnes sans ALD atteint un niveau proportionnellement supérieur (plus du tiers de leurs dépenses), mais celui-ci est plus faible en valeur absolue (430 euros par assuré et par an en moyenne) du fait de leur moindre niveau de dépenses. Au total, entre 2011 et 2016, le reste à charge des assurés du régime général a progressivement diminué de 1,1 point.

Avec le vieillissement de la population, la montée en puissance des ALD génère un changement en profondeur de notre système de santé. Les affections de longue durée nécessitent de nombreuses hospitalisations et beaucoup de soins. Avec le développement de l’ambulatoire, la question du suivi des patients et de la prise en compte de leurs besoins, surtout au niveau de la gestion de la souffrance, se pose. Les patients sont amenés à réaliser de nombreux allers-retours avec les hôpitaux ce qui conduit à une forte croissance des dépenses de transport médical. Les ALD, en devenant le cœur de l’activité du système de santé français, conduisent à sa mutation. Du fait qu’elles sont de plus en plus la conséquence de l’allongement de l’espérance de vie, elles ne sont pas sans lien avec la dépendance. Elles supposent le repositionnement du médecin généraliste qui est de plus en plus placé dans un rôle de plateforme, d’aiguilleur, voire d’intermédiaire. Pour remplir toutes ces missions, les médecins généralistes doivent être en nombre suffisant et disposer du temps nécessaire ainsi que d’une rémunération incitative.

 

 

 

A lire dans le Mensuel du Cercle N°54